　申請書一覧HEADLINE

平成２９年１月１日より一部の申請書をマイナンバー記入に対応した様式に変更しています。

病気、ケガ　　

出産

資格　　

資格情報のお知らせ・資格確認書など

健診　　　　

保養所　　　

スポーツクラブ

病気、ケガ

健康保険限度額適用認定申請書（Excel・ＰＤＦ）（一般用）

健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書（Excel・ＰＤＦ）（低所得者用）

傷病手当金請求書（Excel・ＰＤＦ）

療養費・第二家族療養費・（本人・合算・家族）高額療養費支給申請書
（Excel・ＰＤＦ）

埋葬料・家族埋葬料請求書（Excel・ＰＤＦ）

負傷原因報告書（Excel・ＰＤＦ）

療養費支給申請書（あんま・マッサージ）（ＰＤＦのみ）

令和８年７月施術から（月１６回以上の施術）

療養費支給申請書（はり・きゅう）（ＰＤＦのみ）

令和８年７月施術から（月１６回以上の施術）

特定疾病療養受療証交付申請書（Excel・ＰＤＦ）

出産

出産手当金請求書（Excel・ＰＤＦ）
一時金	出産育児一時金・家族出産育児一時金請求書（Excel・ＰＤＦ）
	出産育児一時金・家族出産育児一時金内払金支払依頼書（Excel・ＰＤＦ）
	出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）（Excel・ＰＤＦ）
	出産育児一時金等受取代理申請取下書（Excel・ＰＤＦ）
	受取代理人変更届（Excel・ＰＤＦ）
産休	産前産後休業取得者申出書（Excel・ＰＤＦ）
	産前産後休業取得者変更（終了）届（Excel・ＰＤＦ）
	産前産後休業終了時報酬月額変更届（Excel・ＰＤＦ）
育休	育児休業保険料免除申出書（新規・延長）／終了届（Excel・ＰＤＦ）
育休	育児休業等終了時報酬月額変更届（Excel・ＰＤＦ）

資格

被保険者	被保険者資格取得届（Excel・ＰＤＦ）
	委任状兼同意書（Excel・ＰＤＦ）
	被保険者資格喪失届（Excel・ＰＤＦ）	退職後の健康保険
	任意継続被保険者資格取得申請書（Excel・ＰＤＦ）
	令和７年度版任意継続被保険者制度について（Word・ＰＤＦ）令和８年度版任意継続被保険者制度について（Word・ＰＤＦ）
	任意継続被保険者資格喪失申出書（Excel・ＰＤＦ）　　（就職、本人の喪失希望、後期高齢者医療制度に　　　加入した場合等）
被扶養者	被扶養者異動届　　（Excel・ＰＤＦ）
	被扶養者異動届（後期高齢者医療用）（Excel・ＰＤＦ）
	被扶養者認定資料（Excel・ＰＤＦ）
	事業主の証明書（年収の壁１３０万円未満）

資格情報のお知らせ・資格確認書など
再交付

資格情報のお知らせ再交付申請書（Excel・ＰＤＦ）

資格確認書（再）交付申請書（Excel・ＰＤＦ）

限度額適用認定証・高齢受給者証再交付申請書（Excel・ＰＤＦ）

資格確認書の回収が不可能

資格確認書（再）交付申請書（Excel・ＰＤＦ）
・資格確認書が回収できず被保険者から始末書を
　提出させる場合（資格喪失時の紛失等）

資格確認書等回収不能届（事業主提出用）（Excel・ＰＤＦ）

住所・氏名など

住所変更（訂正）届（Excel・ＰＤＦ）

遠隔地者住所登録届（Excel・ＰＤＦ）

氏名・性別・生年月日変更（訂正）届（Excel・ＰＤＦ）

その他

被保険者資格証明書（Word）

マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書（ＰＤＦ）

健診