こんな時どうするＱ＆Ａ（給　付）

高額療養費（本人・家族・合算）

被保険者または被扶養者の自己負担金額（病院での窓口支払い）が高額となったとき、一定額を超えた分が
高額療養費として支給されます。

　　 窓口での支払い金額（入院）　　　＋　　+　
　　　　　　　 　 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　　
+ 　＋　　＋　





皆さまに必ず負担していただく金額です（市町村からの助成含む）。
それを超えた部分が　Ⓒ「高額療養費」　となります。

　７０歳未満

区分	標準報酬月額	自己負担限度額
		通常	多数該当
ア	８３万円以上	252,600円＋（医療費総額－842,000円）×１％	140,100円
イ	５３万～７９万円	167,400円＋（医療費総額－558,000円）×１％	93,000円
ウ	２８万～５０万円	80,100円＋（医療費総額－267,000円）×１％	44,400円
エ	２６万円以下	57,600円	44,400円
オ	低所得者 （住民税非課税）	35,400円	24,600円

　７０～７４歳（３割・２割負担）

区分	標準報酬 月額	自己負担限度額
		外来（個人ごと） ／入院・世帯		多数該当
標準報酬月額 ８３万円以上		252,600円＋(医療費総額－842,000円) ×１％		140,100円
標準報酬月額 ５３万円～７９万円		167,400円＋(医療費総額－558,000円) ×１％		93,000円
標準報酬月額 ２８万円～５０万円		80,100円＋(医療費総額－267,000円) ×１％		44,400円
区分	標準報酬 月額	自己負担限度額
		外来 (個人ごと)	入院・世帯	入院・世帯 (多数該当)
一般	２６万円 以下	18,000円 (年間上限144,000円)	57,600円	44,400円
低所得者 (住民税非課税)	Ⅱ	8,000円	24,600円	－
	Ⅰ		15,000円	－

※　現役並みが３区分に細分化されます。
※　限度額が引き上げられます。




診療報酬明細書（通称　レセプト）をもとに計算し自動払いしますので、請求手続きは原則不要です。

※　医療機関のレセプトにより医療費が請求され、自己負担限度額と高額療養費を計算します。
　　ただし、レセプトが健康保険組合に到着するのが「診療月の約２～３カ月後」となりますので、
　　給付金の支払いまでには時間がかかります（例　８月受診ならば１０月到着）。



　　医療機関で処方せんを交付され、薬剤のみ薬局で受け取る場合があります（院外処方）。

※　同じ一連の治療であっても医療機関と薬局は別々にレセプトを作成・請求するため、もし高額な
　　薬剤を使用されても健康保険組合では一連の治療と判断できないため、合算した高額療養費の
　　自動払いができません。
　　この場合、申請手続きが必要となりますので、健康保険組合までご連絡ください。
　　「本人高額療養費・合算高額療養費・家族高額療養費　支給申請書」に領収証（コピー）を添付のうえ、
　　健康保険組合に提出してください（会社経由ｏｒ健保に直送）。




※　レセプト到着時点で資格喪失している場合（被保険者の退職、任意継続被保険者の保険料未納や
　　期間満了）は、自動払いができません。
　　この場合、申請手続きが必要となりますので、健康保険組合までご連絡ください。
　　「本人高額療養費・合算高額療養費・家族高額療養費　支給申請書」を健康保険組合に提出してください
　　（会社経由ｏｒ健保に直送）。



総医療費が１００万円（１カ月）のとき　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Ⓐ医療費の窓口負担（３割）	100万円　×　３割　＝　300,000円
Ⓑ自己負担限度額（区分ウ）	80,100円＋{（100万円－267,000円）×1％}　＝　87,430円
Ⓒ高額療養費	Ⓐ　－　Ⓑ　＝　212,570円

従来は申請により「限度額適用認定証」（紙の証書）を交付していましたが、現在はマイナ保険証で受診する
ことで申請や交付は不要です。



被保険者が非課税であれば「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」をご利用ください。
区分「オ」となります。
「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」がない場合でも、「本人高額療養費・合算高額療養費・
家族高額療養費　支給申請書」に非課税証明を添付のうえ申請すれば、後日、給付金として差額支給されます。

受診月	非課税証明
令和７年８月～８年７月	令和７年度分（令和６年１月～６年１２月分の収入）
令和６年８月～７年７月	令和６年度分（令和５年１月～５年１２月分の収入）

※　受診月が非課税の年度に該当するかどうか市役所にご確認ください。
※　平成２９年１１月１３日よりマイナンバー制度情報連携の本格運用が開始されましたが、非課税証明は
　　従来通り①市町村が交付する非課税証明を添付する　②申請書の「市区町村長が証明する欄」に証明を
　　もらう、のどちらかでお願いします。
※　受診月が４～７月の場合は、前年度で判断します。
※　直近１年間の入院日数が９１日以上のときは、食事負担額がさらに下がります。
　　入院期間を証明する書類を添付してください（入院期間が記載されている領収書など）。


　　　　

Ｑ．月をまたいで入院したのですが・・・
Ａ．高額療養費はレセプト単位（１カ月単位、受診者単位、病院単位かつ同じ病院でも入院通院は別、
　　医科・歯科は別）で計算します。
　　連月で入院しても、月ごとにみて高額療養費に該当するかどうか判断します。

Ｑ．多数該当とは何ですか？
Ａ．同じ世帯で直近１２カ月の間に高額療養費の支給が3回あった場合、４回目からの自己負担限度額が
　　軽減されます。

Ｑ．合算高額療養費とは何ですか？
Ａ．同じ世帯で同一月に21,000円以上の窓口負担がある場合、それぞれを合算して自己負担限度額を超えた
　　場合に合算高額療養費として給付されます。

Ｑ．同世帯の妻は共働きで他の健康保険組合（例．協会けんぽ）でも合算されますか？
Ａ．できません。同じ保険の加入者が対象です。

Ｑ．歯科の治療はどうなりますか？
Ａ．歯科でも高額療養費に該当します。しかし歯科では例えば健康保険適用外の材料を使用したり、
　　歯列矯正のために（自費）窓口負担が高くなるケースがありますので注意が必要です。
　　高額療養費の対象になりませんので、歯科医院との事前の相談が大切です。

Ｑ．特定疾病とは何ですか？
Ａ．長期にわたって高額な医療費がかかる疾病のことです（①人工透析が必要な慢性腎不全　②血友病　
　　③抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群）。
　　特例として自己負担限度額が１万円／月までとなります（上位所得者は２万円／月）。